ANESTÉSICOS
(Professora Edilene Bega)
Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívio da dor e/ou outras modalidades sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, como cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais.
A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia local ou regional) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).
ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local, sem produzir inconsciência. Sua utilização baseia-se na infiltração de substâncias anestésicas nas proximidades da área a ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte.
Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando canais de sódio de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia regional (como a raquianestesia), quando não é necessária a perda da consciência. Os anestésicos locais podem ser classificados em dois grupos.
Amino-ésteres:
São biotransformados por pseudocolinesterases plasmáticas, e podem competir com outras drogas que sejam biotransformadas por estas mesmas enzimas (fenômeno que faz com que este anestésico dure mais tempo no organismo, e a anestesia se torne mais demorada). Seus principais representantes são:
Benzocaína: atua bloqueando a condução de impulsos nervosos e diminuindo a permeabilidade da membrana neuronal ao iodeto de sódio. É absorvido de forma rápida através das mucosas. É quase insolúvel em água e tem indicações tópicas e orotraqueal. O começo da ação evidencia-se instantaneamente e prolonga-se por 15 a 20 minutos. Se forem absorvidas grandes quantidades através da mucosa, as ações no sistema nervoso central podem produzir estimulação ou depressão. As ações sobre o sistema cardiovascular produzem depressão, excitação e condução cardíaca.
Cocaína: de uso tópico, pode ser aplicada também na mucosa nasal, para intubação e cirurgias. A dose máxima não pode exceder 3mg/dia. Sensibiliza o miocárdio às catecolaminas e podendo causar hipertensão.
Procaína (Novocain®): apresenta baixa potência, início rápido e curta duração. Pode ser utilizada nas infiltrações de pele e bloqueios espinhais. É usada principalmente para reduzir a dor da injeção intra- muscular da penicilina, e também na odontologia.
Tetracaína: é um fármaco popular na anestesia subaracnóidea, apresentando uma potência 10 a 15 vezes maior que a procaína. Tem início de ação rápido (com bloqueio motor intenso, maior que o sensitivo) e de duração prolongada quando administrado com epinefrina.
Cloroprocaína: apresenta uma baixa toxicidade e rápido início de ação.
Amino-amidas
São biotransformadas por peroxidases hepáticas e, com isso, indivíduos portadores de insuficiência hepática podem apresentar um tempo prolongado e indesejado de anestesia. Seus principais representantes são:
Lidocaína (Xilocaína®): bastante difundido por sua versatilidade, potência e moderada duração de ação. Pode ser usada para infiltração periférica ou para bloqueio do neuroeixo. Em raquianestesias, produz bloqueio motor e sensitivo bem acentuado. A Xilocaína® 2% é, inclusive, o anestésico de escolha para bloqueios locais para a realização de suturas simples.
Prilocaína: age bloqueando o impulso nervoso, ao diminuir a permeabilidade da membrana neuronal aos íons sódio.
Mepivacaína: aplicação semelhante à lidocaína, apresentando uma duração maior quando usada no espaço peridural.
Etidocaína: tem início da ação mais rápido que a bupivacaína, devido à sua alta lipossolubilidade.
Bupivacaína: seu tempo de ação é mais prolongado.
Ropivacaína: apresenta como peculiaridade por ser comercializada na forma de isômero puro. É responsável por excelente analgesia no pós-operatório, quando utilizada no espaço peridural e para infiltração em bloqueios periféricos.
Levobupivacaína: ação analgésica semelhante à da bupivacaína racêmica, com vantagem ser menos tóxica.
INDICAÇÕES DA ANESTESIA LOCAL
Basicamente, a utilização de anestésicos locais é indicada para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia regional (raquianestesias e anestesias peridurais).
ESTRUTURA E PROPRIEDADES QUÍMICAS
Os anestésicos locais são bases fracas com pKa acima de 7,4, razão pela qual são parcialmente ionizados em pH fisiológico, apresentando uma boa capacidade de penetração na membrana axônica e bainha nervosa. Em solução, os anestésicos locais estão em equilíbrio na forma ionizada e não-ionizada.
Todo o mecanismo de ação dos anestésicos locais, assim como as diferenças farmacológicas observadas entre os diferentes agentes, estão intimamente relacionados à sua estrutura química. Reconhece-se na fórmula geral dos anestésicos locais três partes fundamentais: Radical Aromático Hidrofóbico + Cadeia Intermediária + Grupo Amina Terciária Hidrofílca.
MECANISMO DE AÇÃO
Anestésicos locais são substâncias que em concentrações apropriadas bloqueiam, de forma totalmente reversível, a geração e a propagação de impulsos elétricos em tecidos excitáveis, bloqueando, inicialmente, o componente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestésicos locais são bases fracas poucos solúveis e instáveis. Apresentados como sais ácidos (cloridratos), tornam-se mais solúveis, com maior estabilidade em solução com pH de 5 a 6. Existem três características que interessam para uso clínico: ação, a potência e a duração.
A literatura diverge quanto ao mecanismo específico de ação dos anestésicos locais. Contudo, abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias:
1ª Teoria: os anestésicos locais agem inibindo a condução nervosa dos nervos periféricos, diminuindo a permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolarização da membrana.
2ª Teoria: a fração lipossolúvel do anestésico local expande a membrana celular, interferindo com a condutância elétrica dependente das concentrações de Na+.
3ª Teoria: os anestésicos locais geram alterações das cargas na superfície da membrana, em especial, nos nódulos de Ranvier.
4ª Teoria: os anestésicos locais, em uma segunda fase, causariam uma deslocação dos íons cálcio, diminuindo a condutância ao Na+ e a propagação do potencial de ação.
PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Potência: guarda relação direta com a lipossolubilidade do fármaco. Eventualmente, a alta lipossolubilidade de um agente pode diminuir sua potência in vivo devido à perda de anestésico para sítios inespecíficos, diminuindo a quantidade de fármaco disponível para exercer o bloqueio neural.
Peso molecular: está relacionado com a movimentação dos anestésicos locais no canal de sódio da membrana nervosa e apresenta influência na taxa de dissociação dos anestésicos locais de seus sítios receptores.
Grau de lipossolubilidade: é o principal determinante da potência anestésica intrínseca. Quanto maior a lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem de segurança do anestésico local.
Grau de ionização (pKa): a velocidade de ação dos anestésicos locais guarda relação inversa com seu grau de ionização que, por sua vez, depende do pKa do fármaco e do pH do meio em que é dissolvida. Por exemplo, a Lidocaína, cujo pKa é 7,7, tem, no pH fisiológico, maior concentração de forma não-ionizada (sem íons H+) que a Bupivacaína, cujo pH é 8,1. Isso acontece porque a Bupivacaína é uma base mais forte que a Lidocaína e se ioniza (recebe íons H+) mais facilmente. Assim sendo, a instalação do bloqueio com a Lidocaína é mais rápida.
Início e Duração: tem relação direta com o grau de ligação à proteína plasmática. Quanto mais afinidade por proteínas tem o fármaco, menor será a sua fração livre no plasma, o que diminui a sua ação. Quanto ao início de ação dos fármacos, temos:
Início rápido: lidocaína, mepivacaína, prilocaína e etidocaína.
Início intermediário: bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína.
Início lento: procaína e tetracaína.
CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC. Por esta razão, pode ser utilizados para a realização de anestesia regional com o uso da raquianestesia e anestesia peridural.
Bloqueiam os canais de sódio
Não produzem inconsciência
Efeitos adversos resultam da absorção: é um efeito sistêmico que acontece quando o anestésico ganha a corrente sanguínea, podendo causar convulsão e arritmias.
Fonte:
NETTO, Arlindo Ugulino. Anestésicos. Disponível em: https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/farmacologia-15-anestsicos-med-resumos-dez2011?from_action=save. Acesso em 30 de janeiro de 2020.